Goed geladen op pad

Triageformulier

Het is belangrijk dat wij met elkaar de verspreiding van COVID-19 voorkomen. Om te beoordelen of het verantwoord is om u te behandelen verzoek ik u om voorafgaand aan de behandeling onderstaande vragen te beantwoorden, uw naam en de datum in te vullen en het formulier te verzenden.